Hamel, R.N. & Smoliga, J.M. Sports Med (2019) 49: 1183. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01122-9
El Traumatismo CraneoEncefálico (TCE) está muy presente en estos días, dado que es uno de los problemas que afectan a la salud en las que no depende exclusivamente de parámetros demográficos. El TCE pude tener diferentes grados de gravedad. En grados moderado-severo de TCE, se observado que tras 13 años el ratio de mortalidad se multiplica por 6, y la esperanza de vida disminuye 6-7 años.
Entre otros muchos aspectos que se ven afectados como consecuencia de un daño cerebral que se produzca, encontramos alteraciones cognitivas, motrices, emocionales, sueño alterado y mayor grado de intolerancia al ejercicio físico o actividad física. Esto último, se relaciona con una disfunción cardiorespiratoria (DC), la cual no solemos encontrar como unos objetivos prioritarios de la rehabilitación. La DC radica en (1) la pérdida de capacidad y (2) cambios en la contractibildad y atrofia del diafragma en aquellos que han necesitado ventilación mecánica (respiración asistida).
Entre los factores que contribuyen a la intolerancia a la actividad física y a la DC nos encontramos con la pérdida de condición por hospitalización (HAD; Hospital Adquired Deconditioning) (tiempos prolongados de cama y comportamientos sedentarios, añadido a problemas de sueño y déficits nutricionales) y con la difunción diafragmática inducida por la ventilación mecánica (VIDD; Ventilatory-Induced Diaphragmatic Dysfunction).
Indicadores clínicos de DC en TCE
Como hemos dicho, tanto disfunción diafragmática (VIDD) como la pérdida de condición por la hospitalización (HAD) provocan la disfunción cardiorrespiratoria, relacionada con la disfunción del sistema nervioso y los problemas de sueño. Es muy importante diferenciar entre la intolerancia a la actividad física y la sensación generalizada de cansancio. La fatiga aparece como consecuencia de todo esto.
Se han demostrado que intervenciones con actividad física mejoran los resultados funcionales y sirven para reducir los comportamientos sedentarios en la hospitalización. Por otro lado, la baja calidad del sueño, relacionada con VIDD, el insomnio, y las perturbaciones sueño-vigilia pueden indicar trastornos del sueño. Además la disfunción diafragmática + VIDD puede resultar en hipoxia nocturna. Los problemas cardiorespiratorios es la causa más frecuente de muerte tras 1-5 años del TCE. En este sentido, también se incrementa el riesgo de fallecimiento por problemas infecciosos como septicemia (x12), neumonía (x4) u otros (x3). Debemos destacar que una lesión aguda en pulmones afecta directamente a la oxigenación cerebral.
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Por otro lado, tenemos la disfunción del sistema nervioso autónomo, lo que puede resultar en una regulación desajustada de la presión sanguínea y del flujo sanguíneo regional, tanto en reposo como durante el ejercicio. Dos fenómenos relacionados a tener en cuenta de esta disfunción sería la disreflexia y disautonomía. Esta desregulación autonómica podría causar taquicardia, taquipnea, hipertensión y fallos en la termorregulación.
Evaluación de la disfunción cardiorespiratoria en tras un TCE moderado-severo
Además de un análisis completo de la historia clínica, es importante combinarlo con test de ejercicio físico y pulmonares. El test de ejercicio físico se hace especialmente relevante, ya que la respuesta al ejercicio físico tanto del consumo de oxígeno (VO2), ventilación o frecuencia cardíaca.
Con respecto al test de ejercicio físico, una de las variables más relevantes para el control del entrenamiento aeróbico en personas que han sufrido un TCE es el umbral anaeróbico (aunque también el umbral aeróbico). En adultos sedentarios saludables, los estudios señalan que estaría situado en torno al 60% del VO2peak (consumo de oxígeno pico), mientras que tras un TCE moderado-severo, podría situarse en torno al 50% VO2peak. Por lo que en relación al control de la intensidad de sesiones de entrenamiento aeróbico, debemos individualizar los parámetros de la sesión. Ésta es sólo una de las variables importantes a tener en cuenta a la hora de planificar y controlar el entrenamiento. Debemos de tener en cuenta que se desconoce la influencia del grado de severidad de la lesión y el período de recuperación sobre la disfunción cardiorespiratoria.
En lo que refiere a la evaluación de la función diafragmática, se establece como gold standard (técnica idónea) la presión inspiratoria durante la estimulación del nervio frénico. Sin embargo, existen ciertas barreras (principalmente de acceso) para poder llevarla a cabo.
Para la valoración de la función del sistema nervioso autónomo, se suele utilizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV, heart rate variability), variabilidad de la presión sanguínea (BPV, blood pressure variability) y la sensibilidad barorrefleja. Sin embargo, existen muy pocos datos al respecto, principalmente respecto a niños y adolescentes. En ambas poblaciones, los resultados son similares, la frecuencia cardíaca es mayor y HRV es menor, tanto en reposo como durante el ejercicio. A pesar de la facilidad de controlar HRV, la limitación de estudios hace muy difícil el saber cómo aplicar esta información en evaluación y tratamiento de estos pacientes.
Tratamiento de la DC en pacientes con TCE moderado-severo
Los autores destacan la importancia de no confundir la observación de la mejora de la función física con una mejora de la función cardiorespiratoria, ya que existen otras adaptaciones que podrían mejorar la duración de la marcha en tapiz rodante y la eficiencia del movimiento, e incluirían por ejemplo, la mejora del metabolismo de la musculatura esquelética.
Con respecto al entrenamiento físico (ejercicio) podemos decir que, al menos se necesitan 12 semanas para observar mejoras en el VO2peak en poblaciones con TCE leve-severo. Los mejores resultados están relacionados con el incremento de VO2peak (absoluto y relativo) a intensidades del umbral anaeróbico, mejorando el ratio de trabajo y la duración del mismo, ambos mecanismos relacionados con una reducción de la fatiga a intensidades inferiores a dicho umbral. Sin embargo, unas de las limitaciones más importantes es que, por si sólo, es insuficientes para restaurar los niveles de VO2peak (comparando con personas sanas) y que no mejora la eficiencia ventilatoria.
La otra propuesta de entrenamiento es de la musculatura inspiratoria. Ya ha sido demostrada su efectividad con pacientes disfunción diafragmática. El entrenamiento focalizado en el respiración y tos diafragmática incrementó el grosor del diafragma (hipertrofia) y el rendimiento aeróbico, posiblemente por el incremento del flujo sanguíneo a la musculatura esquelética. Sin embargo, faltan investigaciones con población TCE.
Conclusión
Los autores destacan la baja presencia de éstos objetivos en la recuperación tras un TCE, HAD y/o VIDD, y recomiendan implementar con expertos en ejercicio los equipos interdisciplinares, tomando parte en el tratamiento. Cada vez son mayores las evidencias del ejercicio físico planificado y controlado (no el hacer por hacer) sobre nuestra salud, y en este caso, otra perspectiva de abordaje: Traumatismo Craneoencefálico · Intolerancia a la Actividad Física · Disfunción Cardiorespiratoria.
